Formulario de nuevo cliente COMIENCE AQUÍ: Formulario de nuevo cliente Nombre * Nombre Primer Primer Apellido Apellido Direccion * Direccion Direccion Direccion Ciudad Ciudad Estado AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Estado Codigo Postal Codigo Postal Numero de Telefono * Correo Electronico * ¿Le gustaría recibir actualizaciones por mensaje de texto sobre los diagnósticos, tratamientos, procedimientos, próximas citas, actualizaciones de hospitalización de su mascota y para informarle cuándo los medicamentos de su mascota están listos para ser recogidos? * Yes No ¿Cómo se enteró de nuestro hospital, Irvine Valley Veterinary Hospital? * * Certifico que soy mayor de 18 años. Al estar presente, autorizo a Irvine Valley Veterinary Hospital a brindar servicios médicos a mi(s) mascota(s). * Aceptó pagar todos los servicios antes de que se inicien. Todos los servicios, incluidos los tratamientos para salvar vidas, pueden retenerse hasta que se reciba el pago. * Con el fin de desarrollar la confianza mutual, el respeto y la cooperación para satisfacer las necesidades de atención médica de mi(s) mascota(s), acepto las siguientes responsabilidades mientras mi mascota esté bajo la atención médica y la dirección de los médicos y el personal de IVVH: Para proveer la información correcta cuando los médicos y el personal del hospital la soliciten, y proporcionar cualquier información necesaria para ayudar con la mejor atención médica para mi(s) mascota(s). Hacer preguntas o reconocer cuando no entiendo el curso del tratamiento o la decisión de atención. Seguir diligentemente los planes de tratamiento y alta, y expresar cualquier pregunta o inquietud acerca de no poder seguir los planes de tratamiento y alta. Respetar al personal del hospital y demás clientes de IVVH. Cualquier instancia de abuso verbal o físico no será tolerada y resultará en la interrupción permanente de los servicios para proteger la seguridad de nuestro personal y clientes. Información del veterinario de atención primaria: Los registros de su mascota se compartirán con su proveedor de atención primaria. Nombre de Hospital * Número de Teléfono # * Correo Electrónico Nombre del Veterinario (Dr.) * Direccion Direccion Direccion Direccion Ciudad Ciudad Estado AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Estado Codigo Postal Codigo Postal Información de Mascota Nombre de Mascota * Especie La Raza Color/Marcas Fecha de Nacimiento Sexo Esterilizada/Castrado? Yes No ¿Hay algo más que debamos saber sobre su mascota? CONSENTIMIENTO DE REDES SOCIALES: Autorizo a Irvine Valley Veterinary Hospital Inc. a grabar, poseer, publicar y volver a publicar fotos y videos de mi mascota y reproducciones de la semejanza de mi mascota con fines educativos, de marketing y publicitarios a través de cualquier medio. A menos que se solicite lo contrario, no se utilizará información personal como el nombre, la dirección, el número de teléfono o el correo electrónico del cliente. Reconozco que las fotografías o grabaciones tomadas en esta fecha se convierten en propiedad única y exclusiva de Irvine Valley Veterinary Hospital Inc. Liberó a Irvine Valley Veterinary Hospital Inc. de cualquier reclamo que pueda surgir del uso de estas imágenes y grabaciones. Acepto el consentimiento de redes sociales anterior No estoy de acuerdo con el consentimiento de redes sociales anterior Yo, el propietario firmado de arriba, certifico que he leído este documento, lo entiendo y he tenido todas mis preguntas respondidas a mi satisfacción y estoy de acuerdo con las condiciones. Entiendo que los artículos que se enumeran permanecerán con mi mascota durante su visita a IVVH. Entiendo que IVVH no será responsable por ningún artículo perdido o dañado que se deje atrás. Como cortesía, retendremos los artículos durante 7 días. Al final de los 7 días, cualquier artículo que quede será donado al refugio de animales local. Lista de pertenencias que se dejan atrás ¿Tiene otra mascota que le gustaría agregar en este momento? Al completar y firmar este formulario, acepto los términos y condiciones enumerados anteriormente: Firma del propietario * signature keyboard Clear Fecha * Captcha Submit If you are human, leave this field blank.